Το άσθμα είναι μία χρόνια ασθένεια μείζονος σημασίας στην παιδική ηλικία. Δεν είναι εξακριβωμένο πόσα παιδιά θα νοσήσουν κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Οι αριθμοί διαφοροποιούνται από χώρα σε χώρα και από έρευνα σε έρευνα. Σε μερικές έρευνες αναφέρεται ότι το ποσοστό των ασθματικών παιδιών ανέρχεται στο 5%, σ’ άλλες 15%,[1] ή και άνω τoυ 20%.[2]  Όπως και να ‘χει, ο αριθμός αυξάνεται ραγδαία και σε μερικά σχολεία της Βρετανίας ξεπερνάει το 30%.[3]

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι συμβάλλουν σ’ αυτήν την αύξηση. Οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο, καθώς επίσης και οι επιγενετικοί. Αυτό σημαίνει, πως ένας κακός τρόπος ζωής μίας γενιάς αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης μιας χρόνιας πάθησης στην επόμενη γενιά. Τώρα, μεγαλώνει η δεύτερη και η τρίτη γενιά μ’ ένα δυτικό τρόπο ζωής. Άρα, η εμφάνιση αλλεργικών και αυτοάνοσων νοσημάτων ήταν αναμενόμενη. Αυτό, παρατηρείται και στην κοινωνία μας.

Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την επιδημία του άσθματος είναι ο αυξημένος αριθμός των καισαρικών τομών (πάνω από το 50% στην Ελλάδα), η υπερβολική χρήση των αντιβιοτικών, αντιπυρετικών και άλλων. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι η υπερβολική χρήση καθαριστικών προϊόντων κι άλλων περιβαλλοντολογικών χημικών. Καθοριστικό ρόλο, επιπλέον, διαδραματίζουν η κακή διατροφή, η έλλειψη σωματικής άσκησης , η μειωμένη έκθεση σε ηλιακό φως, καθώς επίσης και η μούχλα και οι υψηλές θερμοκρασίες στα υπνοδωμάτια. Αρκετοί απ’ αυτούς τους παράγοντες, όμως, μπορούν ν’ αλλάξουν και ν’ αποτρέψουν το άσθμα να γίνει χρόνιο. Η φαρμακευτική αγωγή είναι, όπως θα αναφερθεί παρακάτω, περιορισμένη.

Τι είναι το άσθμα;

Όταν οι γιατροί, τα νοσοκομεία και οι γονείς μιλάνε για το άσθμα δεν είναι πάντα ξεκάθαρο τι εννοούν. Πράγματι, η διάγνωση δεν αναφέρεται σε μία συγκεκριμένη  ασθένεια. Η διάγνωση του άσθματος είναι «μία ετερογενής ομάδα ασθενειών με διαφορετικές αιτιολογίες και αποτελέσματα “.[4]Ορισμένοι υποστηρίζουν ακόμη ότι θα πρέπει να εγκαταλειφθεί ολόκληρη αυτή η διάγνωση.[5]

Ένα σημαντικό σύμπτωμα του άσθματος είναι ο συριγμός. Παρόλο που ένα υπεραντιδραστικό βρογχικό σύστημα είναι βασικό χαρακτηριστικό του άσθματος, ένα παιδί μπορεί να είναι ασθματικό χωρίς συριγμό και τα παιδιά μπορεί να λαχανιάσουν χωρίς να είναι ασθματικά.[6] Στην πραγματικότητα, τα μισά παιδιά θα έχουν ένα επεισόδιο συριγμού κατά τη διάρκεια της παιδικής τους ηλικίας και μόνο ένα μέρος αυτών θα παρουσιάσει άσθμα.

Συνεπώς, όταν μιλάμε για άσθμα δε μιλάμε για ένα σύνολο συμπτωμάτων. Μιλάμε για μια συγκεκριμένη παθολογική διαδικασία: Το άσθμα είναι μια φλεγμονή του βρογχικού συστήματος. Αυτή η φλεγμονή μπορεί να είναι αλλεργική (ηωσινοφιλική) ή μη- ηωσινοφιλική και μπορεί, (ή δεν μπορεί,) να προκαλέσει ορισμένα τυπικά συμπτώματα όπως για παράδειγμα, τους υπεραντιδραστικούς βρόγχους ή το συριγμό μετά από άσκηση. Αλλά το σημαντικό χαρακτηριστικό αυτής της φλεγμονής δεν είναι η συμπτωματολογία της. Το πρόβλημα του άσθματος είναι ότι η φλεγμονή του τείνει να γίνει χρόνια.

Χρονιοποίηση και αναδιαμόρφωση

Κατά τη χρονιοποίηση, τα συμπτώματα της υπεραισθητικής βρογχικής αντίδρασης επιμένουν και ενδέχεται να γίνουν πιο έντονα. Μία άλλη, ανεπαίσθητη συνέπεια της φλεγμονής είναι μια αργή αλλαγή των δομών των βρόγχων. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αναδιαμόρφωση ή αναμόρφωση. Κατά τη διάρκεια της αναδιαμόρφωσης, τα βρογχικά τοιχώματα γίνονται παχύτερα και μεγαλύτερα και η λειτουργία τους αλλάζει αργά.

Το άσθμα και η αναδιαμόρφωση ξεκινούν από την πρώιμη παιδική ηλικία. Το 80% είναι συμπτωματικό πριν από την ηλικία των 5 ετών και αναπτύσσει έλλειμμα πνευμονικής λειτουργίας μεταξύ 7 και 10.[7] Τα πρώτα συμπτώματα μπορεί να είναι μόνο συριγμός ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις με σπαστική βρογχίτιδα. Μπορεί να παρουσιαστεί αλλεργικός βήχας ή δύσπνοια κατά τη διάρκεια της άσκησης ή όλα μαζί. Κατά την εφηβεία, όλα αυτά τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν ή ακόμα και να εξαφανιστούν. Ωστόσο, η αναδιαμόρφωση συνεχίζεται. Εν συνεχεία, μετά από μια δεκαετία ή και περισσότερο, τα συμπτώματα επανέρχονται και εμφανίζεται το άσθμα των ενηλίκων.[8]

Ατοπική δερματίτιδα

Η ατοπική δερματίτιδα είναι ένα, σχετικά, συχνό έκζεμα σε μικρά παιδιά. Η κύρια θέση του είναι στο σημείο κάμψης των αγκώνων και των γονάτων, στο πρόσωπο ή πίσω από το αυτί. Μερικές φορές ο κνησμός που προκαλείται μπορεί να είναι ενοχλητικός ως και βασανιστικός. Αλλά δεν είναι μόνο μια ασθένεια του δέρματος. Αυτό το είδος δερματίτιδας χαρακτηρίζεται από την ίδια ηωσινοφιλική φλεγμονή όπως παρατηρείται στο ηωσινοφιλικό άσθμα. Η φλεγμονή που αλλάζει τη δομή των βρόγχων μεταβάλλει επίσης και τη δομή του δέρματος. Η δερματίτιδα είναι το πρώτο σημάδι της ατοπικής νόσου, που οδηγεί αργότερα σε άσθμα. Όμως και άλλες ασθένειες σχετίζονται με την ατοπία (π.χ . η οισοφαγίτιδα , αγγειίτιδα) , κάτι το οποίο ονομάζεται ατοπική πορεία.[9]

Επομένως, η ατοπική νόσος αποτελεί μία πολύπλοκη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα παιδιά με ατοπική δερματίτιδα έχουν διπλάσια ή τριπλάσια πιθανότητα να γίνουν ασθματικά.[10]Σπανιότερα θα νοσήσουν από τις άλλες μορφές της ατοπικής πάθησης. Επομένως, αυτή η πρώιμη εμφάνιση ατοπικής νόσου με τη μορφή ατοπικής δερματίτιδας πρέπει να αντιμετωπιστεί με προσοχή. Ωστόσο, υπάρχει, επίσης, άσθμα χωρίς ατοπική νόσο (μη-ηωσινοφιλικό άσθμα).

Αλλεργίες και λοιμώξεις

Η ασθματική φλεγμονή είναι συχνά αλλεργική. Αλλά τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται κανονικά κατά τη διάρκεια μιας λοίμωξης. Η αλλεργική διάθεση και οι λοιμώξεις αλληλεπιδρούν αμοιβαία: Τα αλλεργικά παιδιά έχουν πιο συχνά (κυρίως ιικές) λοιμώξεις και οι βρογχικές λοιμώξεις ενισχύουν την αλλεργική διαδικασία. Είναι ένας φαύλος κύκλος.

Ωστόσο, όπως πάντα στην ιατρική, τα πράγματα είναι πιο περίπλοκα. Οι λοιμώξεις του βρογχικού συστήματος προάγουν την ασθματική ασθένεια.[11] Αλλά τα παιδιά με πολλές λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της πρώιμης ζωής τους είναι λιγότερο επιρρεπή στο να γίνουν ασθματικά.[12] Αυτό είναι ένα παράδοξο. Συχνά συναντάμε τέτοια παράδοξα όταν πρόκειται για άσθμα.

 Για παράδειγμα, τα κατοικίδια ζώα φαίνεται να εντείνουν το άσθμα[13], αλλά ζώντας σε μια αγροικία[14], με ζώα ή ακόμα και με αδέλφια (που φέρνουν σπίτι περισσότερες μολύνσεις) μειώνεται  η  πιθανότητα να γίνουν τα παιδιά ασθματικά. Δηλαδή, κάτι που μπορεί φαινομενικά να βλάψει, μπορεί ταυτόχρονα να αποδειχτεί χρήσιμο. [15]

Το όφελος της γνώσης

Όλα αυτά δεν είναι μόνο θεωρητικού ενδιαφέροντος, αλλά έχουν πρακτικές συνέπειες. Όταν καταλαβαίνουμε τι συμβαίνει πραγματικά στο άσθμα, στις αλλεργικές και μολυσματικές ασθένειες, οι θεραπείες είναι πιο αποτελεσματικές.

Πρώτον, όσα περισσότερα γνωρίζουν οι γονείς για το τι συμβαίνει με το παιδί τους, τόσο λιγότερο φοβούνται. Λιγότερο στρες δημιουργεί ένα καλύτερο θεραπευτικό περιβάλλον. Η γνώση επιτρέπει στους γονείς να παρακολουθούν καλύτερα τα παιδιά τους. Αυτό είναι χρήσιμο για κάθε είδους θεραπεία. Βοηθάει στην επιλογή μιας κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας, αποφασίζοντας ποια φάρμακα είναι αποτελεσματικά, ποια είναι λιγότερο αποτελεσματικά και ποια δε λειτουργούν καθόλου. Επιπροσθέτως, συμβάλλει στο σχεδιασμό μιας καλύτερης ομοιοπαθητικής θεραπείας. Βοηθά επίσης να βρείτε τα σωστά μέτρα υποστήριξης όπως άσκηση αναπνοής, καθώς επίσης και την άσκηση γενικότερα, τη διατροφή και διαχείριση άγχους.

Κυρίως, οι γονείς δεν εκτιμούν ότι τέτοιες υποστηρικτικές θεραπείες είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές. Ελπίζουν ότι όλη αυτή η ταλαιπωρία θα φύγει γρήγορα με το σωστό φάρμακο. Η αλήθεια είναι ότι το άσθμα δεν έχει αυτή την τάση. Δεν έχει αυτή την τάση να φύγει.

Επίπεδα θεραπείας

Όταν μιλάμε για τη θεραπεία του άσθματος θα πρέπει να διακρίνουμε τα διαφορετικά επίπεδα της νόσου. Αυτά τα επίπεδα είναι συνδεδεμένα, καθώς επίσης και η θεραπεία τους.

1. Οξεία βρογχική λοίμωξη & ασθματική κρίση

2. Ευαισθησία για λοιμώξεις

3. Βρογχική υπεραντιδραστικότητα (τάση για συριγμό – υπερπαραγωγή βλέννης)

4. Χρόνια φλεγμονή και αναδιαμόρφωση

5. Επιγενετική

Οι περισσότεροι γονείς ενδιαφέρονται για το πρώτο επίπεδο. Σε μια οξεία ασθματική κρίση ή σε μια οξεία λοίμωξη, το μόνο που θέλουμε είναι αυτή η κρίση να περάσει γρήγορα, χωρίς να προκαλέσει σωματική βλάβη. Όμως, η αντιμετώπιση μιας κρίσης είναι και θέμα της βαρύτητάς της. Κατά καιρούς, η θεραπεία είναι πιο επιβλαβής από την ασθένεια και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται δεόντως υπόψη.

Αλλά ήδη σε αυτό το πρώτο επίπεδο, τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά όσο πιστεύουμε συνήθως. Οι λοιμώξεις μπορούν να αυξήσουν την ασθματική διαδικασία, αλλά θα μπορούσαν επίσης να τη βελτιώσουν. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι κάθε μόλυνση μπορεί να βελτιώσει ή να επιδεινώσει την κατάσταση. Όταν τα συμπτώματα εξαφανίζονται γρήγορα,  δεν σημαίνει ότι αυτό είναι καλό για την υγεία.

Τις περισσότερες φορές, η θεραπεία των οξέων συμπτωμάτων δεν βελτιώνει την τάση για λοιμώξεις (δεύτερο επίπεδο). Μπορεί ακόμη και να αυξηθεί αυτή η τάση. Δεδομένου ότι σχεδόν όλες αυτές οι βρογχικές λοιμώξεις είναι ιικής προέλευσης, [16] τα αντιβιοτικά δεν παρέχουν σχεδόν καθόλου όφελος, αλλά ενδέχεται να προκαλέσουν κάποια βλάβη μακροπρόθεσμα. Δηλαδή, σε κάθε οξεία θεραπεία θα πρέπει να αναζητήσουμε εναλλακτικές λύσεις για τη βελτίωση της γενικής κατάστασης. Αυτό μπορεί να σημαίνει, κατά καιρούς, να είστε υπομονετικοί με τα συμπτώματα και να προσφύγετε σε φιλικές προς την υγεία εναλλακτικές λύσεις.

Τα πράγματα είναι ακόμη πιο δύσκολα όταν πρόκειται για το τρίτο επίπεδο, τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Είναι ζωτικής σημασίας να έχουμε μια σαφή εικόνα για το τι θέλουμε να επιτύχουμε και πώς. Εδώ οι υποστηρικτικές στρατηγικές όπως η άσκηση και οι άλλες είναι καθοριστικές. Παρόλο που το σπρέι κορτιζόνης είναι αποτελεσματικό στη βελτίωση της υπεραντιδραστικότητας των βρόγχων, ο ασθενής πληρώνει το τίμημα όπως αναφέρεται και παρακάτω. Επιπλέον, η θεραπεία με κορτιζόνη δεν έχει επίδραση στη χρονιοποίηση. [17]

Η χρονιοποίηση του άσθματος που οδηγεί σε αναδιαμόρφωση (το τέταρτο επίπεδο), είναι η μακροπρόθεσμη επιπλοκή του άσθματος. Όλα τα στοιχεία δείχνουν ότι η κοινή φαρμακευτική θεραπεία δεν θα αλλάξει αυτή την εξέλιξη. Ποιες είναι οι κατάλληλες στρατηγικές για την καλή μεταβολή της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος; Τι άλλο έχει απομείνει πέρα από την συμβατική φαρμακευτική θεραπεία; Οι θεραπείες πρώτου επιπέδου μπορεί να είναι σημαντικές για ένα μικρό χρονικό διάστημα, αλλά τα μέτρα που υποστηρίζουν το ανοσοποιητικό σύστημα, τη φυσιολογική λειτουργία του σώματος είναι πιο σημαντικά μακροπρόθεσμα.

Το πέμπτο επίπεδο της επιγενετικής σημαίνει, όπως είπαμε προηγουμένως, ότι όλες οι αλλαγές στη διάρκεια της ζωής θα έχουν επίδραση στην επόμενη γενιά. Το αν το παιδί θα αναπτύξει καλή υγεία ή θα εισέλθει στην πορεία αλλεργικής ή και ασθματικής νόσου θα έχει συνέπειες στα παιδιά του. Δηλαδή, η θεραπεία του παιδιού είναι, επίσης, πάντα μια θεραπεία και για τα εγγόνια.

Εάν λάβουμε υπόψη αυτό το ευρύτερο πλαίσιο, είναι προφανές ότι θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί με κάθε θεραπευτική παρέμβαση.

Το βρογχικό σύστημα

α) ανατομία

Το αναπνευστικό σύστημα, εκτός από τη μύτη, ξεκινάει απ’ το κάτω μέρος του λαιμού ακριβώς πίσω από τον λάρυγγα με έναν πρώτο αρκετά άκαμπτο αγωγό, την τραχεία (1). Εξελίσσεται στο βρογχικό δένδρο (2,3 & 4), διακλαδίζεται σε ολοένα και μικρότερους σωλήνες, τα βρογχιόλια, καταλήγοντας σε μικροσκοπικές κάψουλες, τις αλβεόλες (5). Στις αλβεόλες το αίμα οξυγονώνεται. Όλοι αυτοί οι βρόγχοι δεν είναι συμπαγείς, αδρανείς σωλήνες. Το βρογχικό σύστημα είναι ένα πολύ ενεργό όργανο με πολλές λειτουργίες. Πρέπει να ζεσταίνει τον κρύο αέρα, να του δώσει την απαραίτητη υγρασία, να αφαιρέσει τη σκόνη οποιουδήποτε είδους και πρέπει επίσης να απομακρύνει μικροοργανισμούς (ιούς, βακτήρια, σπόρια φυτών και οτιδήποτε άλλο). Περίπου 300 μικροοργανισμοί εισέρχονται στους βρόγχους κάθε ώρα. Το βρογχικό σύστημα είναι μια σημαντική γραμμή άμυνας.

β) σύστημα καθαρισμού
Αυτό το σύστημα καθαρισμού και άμυνας είναι πολύ εξελιγμένο.

Στα τοιχώματα των βρόγχων υπάρχουν κύτταρα που παράγουν βλέννα, τα λεγόμενα καλυκοειδή κύτταρα. Αυτή η βλέννα λειτουργεί σαν ηλεκτρική σκούπα. Ό, τι εισέρχεται στους πνεύμονες κολλά σε αυτή τη βλέννα. Ρυθμικά κινούμενες τρίχες, το κροσσωτό επιθήλιο, ωθούν αυτή τη βλέννα προς το λαιμό.

Ακολουθούν μερικά κινούμενα σχέδια που δείχνουν αυτή τη διαδικασία:

(youtube: Mucociliary clearance)

https://www.youtube.com/watch?v=FQwqhblxz3I&t=85s

(youtube: Introduction to Mucociliary Transport Video Microscopy)

Αυτό το σύστημα μεταφοράς βλέννας είναι ο κανονικός μηχανισμός καθαρισμού, όχι μόνο των πνευμόνων αλλά και της μύτης, των ιγμορείων, των αυτιών. Καθημερινά παράγεται περίπου ένα λίτρο βλέννας. Όταν κάποιος νοσεί, η παραγωγή βλέννας αυξάνεται και οι τρίχες του κροσσωτού επιθηλίου λειτουργούν ποια γρήγορα. Αυτό είναι που οι γονείς συχνά ακούν και νιώθουν στους πνεύμονες των παιδιών τους. Παρόλο που τα παιδιά μπορεί να βήξουν εξαιτίας αυτής της βλέννας (ειδικά το πρωί, όταν έχει συγκεντρωθεί περισσότερη ποσότητα, αυτή η βλέννα) δεν έχει απολύτως καμία σημασία. Παρόλο που αναστατώνει πολύ τους γονείς, δε θα έπρεπε. Δεν υπάρχει φόβος ότι αυτή η βλέννα θα παραμείνει στους πνεύμονες ή θα δημιουργήσει επιπλοκές. Είναι ο φυσικός μηχανισμός καθαρισμού που δεν αποτελεί απειλή για τα παιδιά. Επιπλέον, δεν υπάρχει λόγος να τη φτύνουμε. Αυτή καταπίνεται με φυσικό τρόπο, και αφομοιώνεται στο στομάχι όπως και το άλλο λίτρο της βλέννας που παράγεται κατά τη διάρκεια της ημέρας.

πηγή: https://www.jameda.de/gesundheits-lexikon/asthma-bronchiale/

Αυτό σημαίνει ότι η βλέννα στους βρόγχους (δεξιά πλευρά της εικόνας) δε δημιουργεί πρόβλημα, αρκεί οι βρόγχοι να είναι άθικτοι. Όταν το σύστημα καθαρισμού έχει υποστεί βλάβη όπως στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια ή στο μακροχρόνιο άσθμα, η μεταφορά της βλέννας έχει εξασθενήσει και απαιτείται περισσότερη προσοχή.

γ) βρογχίτιδα

Υπάρχουν και άλλες ασθένειες των βρόγχων που πρέπει να αντιμετωπιστούν με περισσότερη προσοχή. Η αριστερή εικόνα δείχνει ένα πρήξιμο της βλεννογόνου μεμβράνης, της τυπικής βρογχίτιδας. Όταν οι μικροοργανισμοί δεν απομακρύνονται από τη βλέννα και παραμένουν, το ανοσοποιητικό σύστημα τούς επιτίθεται δημιουργώντας μία φλεγμονή. Αυτή η φλεγμονή έχει ως στόχο να καταστρέψει τους ιούς και τα βακτήρια έτσι ώστε να μην προχωρήσει βαθύτερα και δημιουργήσει βλάβη στους πνεύμονες. Όσο πιο εξωτερικά βρίσκεται η βρογχίτιδα, τόσο το καλύτερο. Δεδομένου ότι το βρογχικό σύστημα των μικρών παιδιών είναι αρκετά κοντό, είναι ευκολότερο για τους μικροοργανισμούς να εισχωρούν βαθιά στο βρογχικό δέντρο και να δημιουργούν μια βρογχιολίτιδα.

Η βρογχίτιδα, γενικά, δεν αποτελεί τόσο μια επιπλοκή της λοίμωξης. Η διόγκωση του  βλεννογόνου είναι η προσπάθεια του σώματος να λύσει το πρόβλημα. Η καταστολή αυτής της φλεγμονής, αν και ανακουφίζει τα συμπτώματα, μπορεί να οδηγήσει σε μια πιο σοβαρή ασθένεια. Για παράδειγμα, η θεραπεία με σπρέι κορτιζόνης σε μια τέτοια περίπτωση συνδέεται με αυξημένο ρίσκο για μια πνευμονία.

 Επιπλέον, η καταστολή της βρογχικής φλεγμονής μπορεί να οδηγήσει σε χρονιοποίηση, καθώς οι ιοί δεν απομακρύνονται και μπορεί να παραμείνουν στο βρογχικό σύστημα.

δ) βρογχόσπασμος

Ένας τρίτος μηχανισμός (μεσαία εικόνα) είναι η συστολή των βρογχικών μυών, ο βρογχόσπασμος. Αυτός είναι ένας φυσικός μηχανισμός για την αποφυγή βλάβης στους πνεύμονες. Όταν υπάρχει υπερβολική σκόνη, τοξικές ή άλλες επιβλαβείς ουσίες στον αέρα, οι βρογχικοί μύες συστέλλονται για να προστατεύσουν βαθύτερες δομές. Σε αλλεργική νόσο, οι βρογχικοί μύες είναι υπερευαίσθητοι και αντιδρούν σε μικρούς ερεθισμούς, όπως γύρη, κρύο αέρα, άσκηση και λοιμώξεις.

Όταν ένα ασθματικό παιδί με υπεραντιδραστικούς βρόγχους πάσχει από βρογχική λοίμωξη μπορεί να εμφανιστούν δύο ή και οι τρεις διαδικασίες. Μπορεί να υπάρξει υπερπαραγωγή βλέννας, φλεγμονή και πρήξιμο της μεμβράνης της βλέννας και ένας βρογχόσπασμος ταυτόχρονα. Η διάκριση των διαφορετικών καταστάσεων μάς επιτρέπει να προσαρμόζουμε τη θεραπεία ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς.

Συμβατική θεραπεία με φάρμακα

1. Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης

To Aerolin είναι το πιο γνωστό βρογχοδιασταλτικό βραχείας δράσης. Σε περίπτωση βρογχόσπασμου λειτουργεί άμεσα, σε λίγα λεπτά, αν και μόνο για σύντομο χρονικό διάστημα, για 2-6 ώρες ανάλογα με την ένταση της νόσου. Εάν δε λειτουργήσει αμέσως, η κατάσταση είναι είτε αρκετά σοβαρή, είτε οι υποδοχείς του πνεύμονα δεν αντιδρούν σε αυτό το είδος φαρμάκου, ή συχνότερα, δεν υπάρχει βρογχόσπασμος καθόλου. Στην περίπτωση μιας απλής υπερ-παραγωγής βλέννας ή σε μια απλή βρογχίτιδα, ένα βρογχοδιασταλτικό δε θα έχει καμία επίδραση. Καθώς τα βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης αυξάνουν την υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων και αυτό μπορεί να χειροτερέψει το άσθμα, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν υπάρχει βρογχόσπασμος. Μια προληπτική θεραπεία ή μία ημερήσια προγραμματισμένη χρήση θα πρέπει να αποτελεί εξαίρεση.[18]

2. Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης

Τα μακρόχρονα βρογχοδιασταλτικά έχουν βραδύτερη έναρξη δράσης, αλλά η δράση τους παραμένει για πολλές ώρες. Υπήρξαν σοβαρές αναφορές ότι αυτή η κατηγορία φαρμάκων συνδέεται με υψηλότερη συχνότητα επιπλοκών και αυξημένο ποσοστό θνησιμότητας. Αν και άλλοι ισχυρίζονται ότι δεν υπάρχει τέτοια απειλή, ένας τέτοιος κίνδυνος δεν είναι αβάσιμος. Τα μακρόχρονα βρογχοδιασταλτικά καταστέλλουν μια σημαντική λειτουργία των βρόγχων για μήνες και χρόνια. Θα ήταν λογικό αυτό να δημιουργήσει σοβαρές παρενέργειες.

Επιπλέον, σημειώνεται μια αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας υπό τη θεραπεία των βρογχοδιασταλτικών.[19]

Λόγω αυτών των προβληματισμών, τα  βρογχοδιασταλτικά σπρέι μακράς δράσης επιτρέπονται μόνο σε συνδυασμό με σπρέι κορτιζόνης.[20]

3. Σπρέι κορτιζόνης

Το σπρέι κορτιζόνης θεωρείται η θεραπεία επιλογής για την πρόληψη του άσθματος. Δεν είναι η κύρια θεραπεία για μια οξεία κρίση. Ανακουφίζει τη φλεγμονή της βρογχικής βλεννώδους μεμβράνης, μειώνει την παραγωγή βλέννας και την υπερδραστηριότητα των βρόγχων. Μ’ αυτό, οι ασθματικές κρίσεις αντιμετωπίζονται αισθητά. Ως ιατροί, το συναντάμε τακτικά. Ακούγεται ως η τέλεια λύση για την ασθματική βρογχίτιδα. Αλλά αυτή η θεραπεία έχει μερικές σημαντικές παρενέργειες. Πρώτον, μειώνει την τοπική ανοσοαπόκριση. Αυτός είναι ο σκοπός του, καθώς η αλλεργική κατάσταση χαρακτηρίζεται από υπερβολική αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος. Η ρύθμιση αυτής της αντίδρασης μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρές λοιμώξεις, όπως  πνευμονία.[21] Επιπλέον, η θεραπεία με εισπνεόμενη κορτιζόνη δε θα αποτρέψει τη χρονιοποίηση, δεν αλλάζει την αναδιαμόρφωση.[22]

Μεγάλο ποσοστό της εισπνεόμενης κορτιζόνης, μέχρι 80-90%,  καταπίνεται και στη συνέχεια απορροφάται από τη γαστρεντερική οδό,^[23] υπάρχουν σημαντικές παρενέργειες της εισπνευστικής θεραπείας με κορτιζόνη.

• Τα στεροειδή αλλάζουν τις διατροφικές επιλογές και αλλάζουν το μικροβίωμα,[24] κάτι που έχει συνέπειες για τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και μπορεί να συμβάλλει σε παχυσαρκία.
• Τα στεροειδή αυξάνουν το σάκχαρο του αίματος για να παρέχουν πιο γρήγορα διαθέσιμη ενέργεια. Αυτή η υπεργλυκαιμία προάγει τον διαβήτη.[25]
• Τα στεροειδή μπορεί καθυστερούν την ανάπτυξη των παιδιών μέχρι ένα χρόνο και περισσότερο. Αν και μετά τη διακοπή της θεραπείας, παρατηρείται μια αναπλήρωση ανάπτυξης, [26] είναι δύσκολο να εκτιμηθούν άλλες συνέπειες αυτής της καταστολής.
• Η θεραπεία με στεροειδή μειώνει τη μέγιστη οστική μάζα[27] και η χαμηλή μέγιστη οστική μάζα προδιαθέτει για οστεοπόρωση αργότερα στη ζωή.[28] Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό δεδομένου ότι τα παιδιά σήμερα έχουν γενικά μια χαμηλότερη ποιότητα οστών από διάφορους λόγους.
• Τα στεροειδή μειώνουν την τοπική ανοσολογική αντίδραση. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς που λαμβάνουν στεροειδή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα πνευμονικών λοιμώξεων,[29] ιδιαίτερα πνευμονιών.[30]

Λόγω αυτών των επιπτώσεων, υπάρχει η τάση στη διεθνή ιατρική κοινότητα να χορηγούν σπρέι κορτιζόνης όχι συνεχώς, αλλά ακολουθώντας κυρίως τις εκάστοτε ανάγκες του ασθενούς.[31]

4. Στοματική κορτιζόνη

Η στοματική κορτιζόνη είναι μια σωτήρια θεραπεία σε σοβαρές περιπτώσεις. Δυστυχώς, ακόμη και μια σύντομη εφάπαξ θεραπεία με κορτιζόνη μπορεί να έχει σοβαρές παρενέργειες.[32] Ο κίνδυνος σχεδόν διπλασιάζεται όταν χορηγείται κορτιζόνη μία έως τρεις φορές το χρόνο για μερικά χρόνια. Είναι ακόμη χειρότερο όταν η ουσία χορηγείται περισσότερες από 4 φορές το χρόνο.[33]

5. Αντιισταμινική θεραπεία

Στο άσθμα των παιδιών, τα αντιισταμινικά παρέχουν σπάνια ανακούφιση.[34] Ο λόγος είναι ότι εκείνα τα πρώτα χρόνια, η αιτία του βρογχόσπασμου είναι μολυσματική, όχι αλλεργική. Τα αντιισταμινικά βοηθούν μόνο σε περιστασιακές περιπτώσεις. Επομένως, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται γενικά.

6. Montelukast (μοντελουκάστη) – ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων

Η μοντελουκάστη παρεμβαίνει βαθιά στο ανοσοποιητικό σύστημα. Έχει δείξει κάποια επίδραση στο ήπιο και μέτριο άσθμα. Λόγω του μηχανισμού λειτουργίας του, μπορεί να δημιουργήσει ένα ευρύ φάσμα παρενεργειών. Είναι ενδιαφέρον ότι δημιουργεί αρκετά συχνά (περισσότερο από 1 στα εκατό) μια ηωσινοφιλική φλεγμονή του δέρματος, μια ατοπική δερματίτιδα. Μπορεί σπάνια να δημιουργήσει μια ηωσινοφιλική αγγειίτιδα, το σύνδρομο Churg-Strauss. Αυτό το σύνδρομο θεωρείται κανονικά ως σοβαρή επιπλοκή της ατοπικής νόσου.[35] Δηλαδή, η μοντελουκάστη μπορεί να προκαλέσει ατοπικά συμπτώματα σε όλο το εύρος του, από ελαφριά έως σοβαρή μορφή. Συνεπώς, μπορεί επίσης να προκαλέσει ασθματικές κρίσεις ως παρενέργεια. Όλα αυτά δημιουργούν μια ιδιαίτερη διαγνωστική δυσκολία. Καθώς η ουσία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του άσθματος, η εμφάνιση μιας ασθματικής κρίσης θα αποδοθεί στη νόσο και όχι στη θεραπεία. Ως αποτέλεσμα, θα προστεθούν άλλα φάρμακα και ο ένοχος δε θ’ απομακρυνθεί από το θεραπευτικό σχήμα.

Πιο προβληματικό όμως είναι οι σοβαρές νευρολογικές και ψυχιατρικές επιδράσεις του, όπως για παράδειγμα καταστάσεις διέγερσης, ψυχωτικά επεισόδια,[36] αυτοκτονικές σκέψεις και τελικής αυτοκτονίας.[37]

Για τον λόγο αυτό, θα πρέπει να είστε αρκετά προσεκτικοί μ’ αυτό το φάρμακο.

7. Αντιβιοτικά

Σε περίπτωση αλλεργικού άσθματος, τα αντιβιοτικά γενικά δεν είναι χρήσιμα[38], αν και συνταγογραφούνται αρκετά συχνά.[39] Οι λοιμώξεις του εισπνευστικού συστήματος προκαλούνται κυρίως από ιούς όπου τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία επίδραση. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα αντιβιοτικά μεταβάλλουν τη βρογχική χλωρίδα και μπορεί να διευκολύνουν την ανάπτυξη μυκήτων (C. albicans) που φαίνεται να εντείνουν τη χρονιοποίηση του άσθματος.[40]

8. Συμπέρασμα

Λαμβάνοντας υπόψη αυτές τις επιλογές συμβατικής θεραπείας, θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι δεν προλαμβάνουν ούτε την ασθένεια, ούτε φαίνεται να έχουν σημαντικό μακροπρόθεσμο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, έχουν σημαντικές παρενέργειες. Όμως ένας ασθματικός άνθρωπος έχει πολλές άλλες θεραπευτικές επιλογές, τις οποίες πρέπει να εξετάσει προσεκτικά.                

Πηγές

[1] Reinhardt  D (ed.) (1999): Asthma bronchiale im Kindesalter, Springer Berlin, Heidelberg p. 10

[2] Anderson HR, Ruggles R, Strachan DP, Austin JB, Burr M, Jeffs D, Standring P, Steriu A, Goulding R (2004): Trends in prevalence of symptoms of asthma, hay fever, and eczema in 12-14 year olds in the British Isles, 1995-2002: questionnaire survey, BMJ 328:1052-1053 

[3] Devenny A, Wassall H, Ninan T, Omran M, Khan SD, Russell G (2004): Respiratory symptoms and atopy in children in Aberdeen: questionnaire studies of a defined school population repeated over 35 years, BMJ 329:489-490

[4] Klainer MA (ed.) (2003): Current Review of asthma, p.1

[5] The Lancet (2006): A plea to abandon asthma as a disease concept, The Lancet 368, 9537: 70

[6] Klainer p.1

[7] Klainer pp. 2, 109

[8] Klainer p. 3, Reinhardt 134

[9] Selene K. Bantz, Zhou Zhu, Tao Zheng (2014):The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma, J Clin Cell Immunol. 2014 Apr; 5(2): 202.

[10] Li H, Dai T, Liu C, Liu Q, Tan C. Phenotypes of atopic dermatitis and the risk for subsequent asthma: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2022 Feb;86(2):365-372. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.064. Epub 2021 Aug 9. PMID: 34384834.

Reinhardt p. 28

[11] European Lung Foundation. “Respiratory tract infections in young children linked to asthma and worse lung function: Increases risk of asthma between 1.5- to 4-fold as the children grew older.” ScienceDaily. ScienceDaily, 10 September 2017. <www.sciencedaily.com/releases/2017/09/170910232523.htm>.

[12] Tantisira KG, Weiss ST. Childhood infections and asthma: at the crossroads of the hygiene and Barker hypotheses. Respir Res. 2001;2(6):324-7. doi: 10.1186/rr81. Epub 2001 Sep 13. PMID: 11737930; PMCID: PMC64800.

[13] Gergen PJ, Mitchell HE, Calatroni A, Sever ML, Cohn RD, Salo PM, Thorne PS, Zeldin DC (2017): Sensitization and Exposure to Pets: The Effect on Asthma Morbidity in the US Population, J Allergy Clin Immunol Pract. S2213-2198(17: )30381-1

[14] Ludka-Gaulke T, Ghera P, Waring SC, Keifer M, Seroogy C, Gern JE, Kirkhorn S (2017): Farm Exposure in Early Childhood is Associated with a Lower Risk of Severe Respiratory Illnesses, J Allergy Clin Immunol Pract, S0091-6749(17): 31353-2

[15] American College of Allergy, Asthma, and Immunology. “Dogs may protect against childhood eczema and asthma: Eczema protection reduces as children grow.” ScienceDaily. ScienceDaily, 27 October 2017. <www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171027085556.htm>.

[16] O’Doherty J, Leader LFW, O’Regan A, Dunne C, Puthoopparambil SJ, O’Connor R (2019): Over prescribing of antibiotics for acute respiratory tract infections; a qualitative study to explore Irish general practitioners’ perspectives, BMC Fam Pract. 2019 Feb 14;20(1):27. doi: 10.1186/s12875-019-0917-8

[17] Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, Morris J, Adnan Custovic A  and the IFWIN study team (2006), Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study, The Lancet 368, 9537: 754-762

[18] Mahmoudi M (2016): Allergy and Asthma, Springer Switzerland p.593

[19] Reddel, H. K., FitzGerald, J. M., Bateman, E. D., Bacharier, L. B., Becker, A., Brusselle, G., … & Boulet, L. P. (2019). GINA 2019: a fundamental change in asthma management: treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents. European Respiratory Journal, 53(6).

[20] van Schayck CP, van Herwaarden CL. Do bronchodilators adversely affect the prognosis of bronchial hyperresponsiveness? Thorax. 1993 May;48(5):470-3. doi: 10.1136/thx.48.5.470. PMID: 8322230; PMCID: PMC464495.

[21] McKeever T., et al. (2013): Inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in people with asthma. Chest 2013;144:1788–1794

[22] Hsieh A, Assadinia N, Hackett TL. Airway remodeling heterogeneity in asthma and its relationship to disease outcomes. Front Physiol. 2023 Jan 19;14:1113100. doi: 10.3389/fphys.2023.1113100. PMID: 36744026; PMCID: PMC9892557.

[23] Barnes PJ. Inhaled Corticosteroids. Pharmaceuticals (Basel). 2010 Mar 8;3(3):514-540. doi: 10.3390/ph3030514. PMID: 27713266; PMCID: PMC4033967.

[24] Warne JP. Shaping the stress response: interplay of palatable food choices, glucocorticoids, insulin and abdominal obesity. Mol Cell Endocrinol. 2009 Mar 5;300(1-2):137-46. doi: 10.1016/j.mce.2008.09.036. Epub 2008 Oct 15. PMID: 18984030.

[25] Hwang JL, Weiss RE. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb;30(2):96-102. doi: 10.1002/dmrr.2486. PMID: 24123849; PMCID: PMC4112077.

[26] Donatti TL, Koch VH, Takayama L, Pereira RM. Effects of glucocorticoids on growth and bone mineralization. J Pediatr (Rio J). 2011 Jan-Feb;87(1):4-12. English, Portuguese. doi: 10.2223/JPED.2052. Epub 2011 Jan 13. PMID: 21234507.

[27] Kelly HW, Van Natta ML, Covar RA, Tonascia J, Green RP, Strunk RC; CAMP Research Group. Effect of long-term corticosteroid use on bone mineral density in children: a prospective longitudinal assessment in the childhood Asthma Management Program (CAMP) study. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e53-61. doi: 10.1542/peds.2007-3381. PMID: 18595975; PMCID: PMC2928657.

[28] Lane NE. Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2 Suppl):S3-11. doi: 10.1016/j.ajog.2005.08.047. PMID: 16448873.

[29] Liu VX, Winthrop KL, Lu Y, Sharifi H, Nasiri HU, Ruoss SJ. Association between Inhaled Corticosteroid Use and Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial Infection. Ann Am Thorac Soc. 2018 Oct;15(10):1169-1176. doi: 10.1513/AnnalsATS.201804-245OC. PMID: 30213194; PMCID: PMC6321990.

Sarah K. Brode, Michael A. Campitelli, Jeffrey C. Kwong, Hong Lu, Alex Marchand-Austin, Andrea S. Gershon, Frances B. Jamieson, Theodore K. Marras. The risk of mycobacterial infections associated with inhaled corticosteroid use. European Respiratory Journal, 2017; 50 (3): 1700037 DOI: 10.1183/13993003.00037-2017

[30] Dransfield MT, Crim C, Criner GJ, Day NC, Halpin DMG, Han MK, Jones CE, Kilbride S, LaFon D, Lipson DA, Lomas DA, Martin N, Martinez FJ, Singh D, Wise RA, Lange P. Risk of Exacerbation and Pneumonia with Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in IMPACT. Ann Am Thorac Soc. 2021 May;18(5):788-798. doi: 10.1513/AnnalsATS.202002-096OC. PMID: 33108212; PMCID: PMC8086537.

[31] William J. Calhoun , MD; Bill T. Ameredes, PhD; Tonya S. King, PhD; et al (2012): Comparison of Physician-, Biomarker-, and Symptom-Based Strategies for Adjustment of Inhaled Corticosteroid Therapy in Adults With AsthmaThe BASALT Randomized Controlled Trial, JAMA. 2012;308(10):987-997

Boushey, M.D., Christine A. Sorkness, Pharm.D., Tonya S. King, et al (2005): Daily versus As-Needed Corticosteroids for Mild Persistent Asthma, N Engl J Med 2005; 352:1519-1528

[32] Waljee A K, Rogers M A M, Lin P, Singal A G, Stein J D, Marks R M et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study BMJ 2017; 357 :j1415 doi:10.1136/bmj.j1415

[33] American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2019 Annual Scientific Meeting. Poster P231

https://www.medscape.com/viewarticle/921841#vp_2

[34] Reinhardt p. 237

[35] Basak RB, Narchi H, Bakir M, Joshi S, Conca W. Churg-strauss syndrome without respiratory symptoms in a child. Indian J Dermatol. 2011 Jan;56(1):84-6. doi: 10.4103/0019-5154.77561. PMID: 21572801; PMCID: PMC3088945.

[36] Osokogu OU, Fregonese F, Ferrajolo C, Verhamme K, de Bie S, ‘t Jong G, Catapano M, Weibel D, Kaguelidou F, Bramer WM, Hsia Y, Wong IC, Gazarian M, Bonhoeffer J, Sturkenboom M. Pediatric drug safety signal detection: a new drug-event reference set for performance testing of data-mining methods and systems. Drug Saf. 2015 Feb;38(2):207-17. doi: 10.1007/s40264-015-0265-0. PMID: 25663078; PMCID: PMC4328124.

[37] Calapai G, Casciaro M, Miroddi M, Calapai F, Navarra M, Gangemi S. Montelukast-induced adverse drug reactions: a review of case reports in the literature. Pharmacology. 2014;94(1-2):60-70. doi: 10.1159/000366164. Epub 2014 Sep 2. PMID: 25196099.

Al-Shamrani A, Alharbi S, Kobeisy S, AlKhater SA, Alalkami H, Alahmadi T, Almutairi A, Alharbi AS, Yousef AA. Adverse Drug Reactions (ADRs) of Montelukast in Children. Children (Basel). 2022 Nov 21;9(11):1783. doi: 10.3390/children9111783. PMID: 36421233; PMCID: PMC9688958.

[38] Normansell R, Sayer B, Waterson S, Dennett EJ, Del Forno M, Dunleavy A. Antibiotics for exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 25;6(6):CD002741. doi: 10.1002/14651858.CD002741.pub2. PMID: 29938789; PMCID: PMC6513273.

[39] European Lung Foundation. “Children with asthma are being prescribed unnecessary antibiotics.” ScienceDaily. ScienceDaily, 10 September 2017. <www.sciencedaily.com/releases/2017/09/170910232507.htm>.

[40] Noverr MC, Noggle RM, Toews GB, Huffnagle GB (2004):Role of antibiotics and fungal microbiota in driving pulmonary allergic responses, Infect Immun. 2004 Sep;72(9):4996-5003.